群众医疗费用报销相关知识
【 来源:州医疗保障局 浏览次数:17536 添加时间:2019-12-20 】

  一、群众得病怎么看?

  答:参加医保是基本,分级诊疗有规定。小病最好到当地村卫生室或社区医院看门诊;病情较重的建议先到乡镇卫生院,看不好再到县(市)医院;确因病情需要的就到州级或转州外医院看,但必须是定点医院,还要按规定办理转诊转院备案手续,不办手续的,不享受“一站式”结报,报销比例降低20%。

  二、门诊费用怎么报?

  答:1.门诊费用有2种,即普通门诊和门诊慢性特殊疾病。

  2.普通门诊政策范围内费用报销70%,建档立卡贫困人口报销75%,报销就在本县市,每人每年不能超过80元。

  3.门诊慢性特殊疾病要申报,有多种病的只能申报一种。原则上要在州内公立医院看,即时结报;确因病情需要的就到州外公立定点医院看,费用先由个人垫付,随后带上发票和电子处方到当地卫生院报销。政策范围内费用报销70%,建档立卡贫困人口报销75%。

  城乡居民门诊慢特病分为4类45种。

  一类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗,再生障碍性贫血;

  二类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),脑瘫,抑郁症,躁狂症,精神分裂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;

  三类(18种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,腰椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症;

  四类(7种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨病,砷中毒,疟疾,普通肺结核。

  门诊慢特病年内有封顶线:一类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者每人年度累计报销封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计报销封顶线为20000元;二类苯丙酮尿症患者每人年度累计报销封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计报销封顶线为10000元;三类每人年度累计报销封顶线为3000元;四类每人年度累计报销封顶线为2000元。

  三、哪些是政策范围内医疗费用?

  答:政策范围内医疗费用是指《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》规定的医疗费用。“甲类”医疗费用100%按比例报销;“乙类”医疗费用由个人自付20%后按比例报销;“丙类”医疗费用由个人全部负担。

  四、什么是住院起付线?标准分几种?

  答:1.起付线是按不同医院级别和标准,在住院医疗总费用中先由个人自付的费用。

  2.起付线标准分四种:一级医院(主要指乡镇卫生院和社区医院)150元;二级医院(主要指县市医院)500元;三级医院800元;转州外3000元。

  五、基本医保住院报销的比例有几级?一年最高报多少?

  答:1.政策范围内住院费报销比例有四种:一级医院85%;二级医院75%;三级医院65%;转州外60%。建档立卡贫困人口在以上报销比例基础上再提高5个百分点。

  2.年度内累计最高报销60000元。

  六、大病保险如何报?

  答:1.普通城乡参保居民政策范围内住院费用经基本医保报销后,个人自付费用5000元以上的部分,进入大病保险报销范围,分段报销:0--10000元(含10000元)报销60%;10000--20000元(含20000元)报销65%;20000--50000元(含50000元)报销70%;50000--100000元(含100000元)报销75%;100000元以上报销80%。

  2.建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员住院和门诊慢性特殊疾病政策范围内费用经基本医保报销后,个人自付费用超过2500元以上的部分,进入大病保险报销范围,报销比例比普通居民患者提高5个百分点。

  3.无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险补偿范围,最高补偿20000元。

  七、医疗救助怎么补偿?

  答:救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用经基本医保、大病保险报销后,剩余个人负担的费用,按75%的比例给予医疗救助,特困供养对象提高20个百分点,年度救助限额30000元;医疗救助对象因患重特大疾病发生的政策范围内医疗费用,经基本医保、大病保险报销后,剩余个人负担的费用,按80%的比例给予医疗救助,特困供养人员提高15个百分点,年度救助限额60000元。

  八、生育费用如何报?

  答:生育费用按定额给予报销。报销标准为:一级医院顺产900元,剖宫产1500元;二级及以上医院顺产1400元,剖宫产2500元。费用未达到定额标准的按实际费用报销。生育时发生合并症,费用超出定额标准时,按基本医疗保险规定报销。

  九、什么是“一站式”即时结报?

  答:城乡参保居民按规定在定点医疗机构就诊,住院发生的政策范围内费用,定点医疗机构提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报,患者出院时只交个人自负费用。

  十、什么是异地就医直接结算?

  答:异地就医直接结算,是指省内城乡参保居民在参保地申请办理省内异地就医备案登记或转诊手续后,在省内其他市州定点医疗机构住院发生的医疗费用,按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销政策在就医地直接结算。

  十一、异地就医范围是哪些?

  答:城乡参保居民、因异地长期生活居住、外出务工农民、就业创业、异地上学、异地转诊等人员在异地就医的,应先到参保地医保部门或规定的医疗机构办理异地就医备案手续。异地就医时,须携带全国统一标准的社会保障卡,否则无法直接报销结算。

  十二、异地就医备案如何办?

  答:符合省内异地就医直接结算条件的城乡参保居民,填写生成《甘肃省城乡居民省内异地就医登记备案表》到医保经办窗口或指定的定点医疗机构(县市医院)窗口进行异地就医备案登记。

  十三、办理异地就医备案后如何直接报销?

  答:参保人员按规定备案后,持社会保障卡在异地定点医疗机构办理出院手续时,刷社会保障卡即可进行医保费用直接结算,个人只缴纳自付费用。

  十四、异地就医直接结算政策如何执行?

  答:异地就医人员住院医疗费用在异地就医地直接结算时,执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目(三个目录);执行参保地医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等政策。

  十五、办理异地就医备案后,能在药店、医院门诊刷卡直接结算门诊医疗费用?

  答:目前异地就医直接结算暂时不支持在药店购药、医院门诊时进行刷卡直接结算。

  十六、为什么要积极主动办理社会保障卡?

  答:社会保障卡是居民和职工享有社会保障服务权益的有效凭证,也是目前唯一可以实现异地就医直接结算的电子凭证,具有信息记录、信息查询、服务办理等社保、医保结算功能和金融功能。只有办理和持有社会保障卡,才可以充分享受异地就医直接结算等便捷服务。今年年底前,全省将取消新农合医保卡(黄卡)。为保证看病报销不受影响,还没有办理社会保障卡的居民尽快到户口所在地县(市)人社部门办理。

  十七、不能报销的费用有哪些?

  答:城乡参保居民有下列情形的,医疗费用不能报销:

  1.非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的;

  2.自杀、自残的(精神病除外);

  3.斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

  4.工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

  5.出国出境就医的;

  6.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

  7.突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;

  8.违反计划生育政策的产妇住院分娩发生的医疗费用;

  9.按有关规定不予报销的其他情形。 




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