城镇职工基本医疗保险参保缴费篇

一、城镇职工基本医疗保险的参保范围和对象

本州行政区域内城镇所有用人单位。包括：党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；国有企业、集体企业、私营企业及其职工；机关事业和企业驻临办事机构及其职工；乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员。

二、城镇职工基本医疗保险最低缴费年限

缴费年限确定为男满25年、女满20年，达到法定退休年龄正常享受医疗保险待遇，但未达到最低缴费年限或实际缴费有中断的须一次性缴清不足年限和缴费中断期间的医疗保险费。

三、城镇职工基本医疗保险费的筹集标准

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按上年度职工工资总额的6.5%比例缴纳，职工个人按上年度职工工资总额的2%比例缴纳。达到最低缴费年限的职工，自批准退休的次月起，不再缴纳单位和个人部分基本医疗保险费。

四、城镇职工基本医疗保险缴费基数

用人单位缴费基数不得低于全省上年度职工平均工资的60%，不高于300%。低于60%的按全省上年度职工平均工资的60%缴纳；超过300%的部分，不计算为缴费基数。企业单位首次缴费时须一次性预缴2个月的基本医疗保险费。

 五、城镇职工大病医疗保险筹资标准

城镇职工大病医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按每人每月9元缴纳，全年108元；个人每月9元缴纳，全年108元，合计216元。

六、公务员医疗补助范围

公务员医疗补助范围为：列入国家公务员制度管理的国家机关公务员、参照公务员管理事业单位工作人员和退休人员;财政全额拨款的事业单位工作人员和退休人员；参加城镇职工基本医疗保险的财政差额拨款事业单位，足额缴纳公务员医疗补助基金后，工作人员和退休人员也可享受公务员医疗补助；参加城镇职工基本医疗保险的中央、省驻临行政事业单位，足额缴纳公务员医疗补助基金后，工作人员和退休人员也可享受公务员医疗补助。

七、公务员医疗补助费筹资标准

公务员医疗补助基金按单位上年度职工缴费工资总额的1.5％筹集，用于建立公务员医疗补助统筹基金。财政供养人员公务员医疗补助基金由同级财政列入当年财政预算列支,个人不再缴纳。

城镇职工基本医疗保险待遇保障篇

八、城镇职工基本医疗保险的个人账户和支付范围

个人帐户按职工基本医疗保险缴费基数的2%和单位缴费基数的1.2%（合计3.2%）计入个人帐户。个人帐户用于支付个人门诊医疗费、住院费用中个人自付部分，定点药店购买药品的费用。

九、城镇职工患病该怎么看

持社保卡在州内

定点医疗机构就诊，

需住院时在就诊医院

医保办先登记，出院

时在定点医院直接结

算，患者只需支付个

人自负费用。

十、城镇职工住院起付线和起付线的标准

起付线是按不同医院级别和标准，在住院医疗总费用中由个人自付的费用。在本州行政区域内定点医院因病住院治疗的，一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗服务中心）为200元、二级医院为400元、三级医院为600元；年内因同一疾病第三次住院起付标准减半；15天内因同一疾病二次住院不再设起付标准。

十一、城镇职工政策范围内的医疗费用

参保职工就医时发生的政策范围内的医疗费用是指：《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗卫生服务设施目录》，甲类项目全额报销、乙类项目报销90%、丙类项目患者全额自负。使用高值材料按相关规定执行。

参保人员床位费最高支付限额为30元/每日，超出部分由患者自负。

十二、城镇职工住院个人自付费用

住院起付线、超出限额的床位费、目录内需个人自付费用、发生的目录外药品及项目费用、发生的不符合医保规定的项目费用、政策范围内需个人负担的费用。

十三、城镇职工政策范围内年度最高支付限额

基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为80000元；大病医疗保险统筹基金年度最高支付限额为220000元；两项合计不超过300000元。

十四、城镇职工住院后如何享受大病医疗保险

参保职工年度内发生的医疗费用先从基本医疗保险基金中核算支付，支付费用达到80000元后，超出的费用自动结转到大病医疗费用中进行核算支付，无需另外申请。

十五、城镇职工政策范围内的报销比例

住院医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下部分医疗费用分为5000元以下、5000元至30000元、30000元至80000元，政策范围内在职职工报销比例92%、94%、96%；退休职工报销比例93%、95%、97%。大病医疗保险150000元以下、150000元至250000元、250000元至300000元，政策范围内在职职94%、96%；退休职工报销比例93%、95%、97%。

十六、公务员医疗补助及保障待遇

公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度的基础上，对公务员实施的补充医疗保障。享受公务员医疗补助的参保职工，发生医疗费用时与基本医疗保险同步完成结算补助，无需单独申请。  

十七、公务员医疗补助享受的待遇

参加公务员医疗补助的参保职工享受以下三部分待遇：基本医疗保险（含大病补充医疗保险）住院自付费用的补助、发生重特大疾病时的医疗补助、特殊及慢性疾病门诊补助后自付费用的补助。

十八、公务员医疗补助的标准

1、基本医疗保险自付补助用于符合基本医疗保险《三个目录》规定范围内基本医疗保险发生的起付标准以上、年度最高支付限额（现行标准为30万元）以内的个人自付医疗费用的补助。具体标准为：正高级专业技术职务的高级知识分子、享受政府特殊津贴的专家、有突出贡献的优秀专家、副地级以上干部补助80%（含副地级）；副高级专业技术职务以上的高级知识分子、副县（处）级以上干部补助70%（含副县（处）级）；其他人员补助60%，以上补助均包括退休人员。

2、重特大疾病医疗补助用于基本医疗保险一个年度内超过年度最高支付限额（现行标准为30万元）以上部分医疗费用的补助。具体补助标准为：5万元（含5万元）以内补助75%；5万元至10万元（含10万元）补助80%；10万元至20万元（含20万元）补助85%；20万元以上补助90%。

3、特殊及慢性疾病门诊补助，用于符合基本医疗保险《三个目录》规定范围内的特慢病门诊医疗费用在基本医疗保险报销后的个人自付费用补助5%。

十九、什么是特殊及慢性疾病

特殊及慢性疾病是指长期患慢性疾病、病情较重、常年用药、符合住院治疗指征,但可以在门诊实施治疗的一些疾病。   

二十、职工特殊及慢性疾病门诊的病种及年度补助限额和报销比例

二十一、城镇职工如何申请办理特慢病门诊补助

州本级参保职工符合特慢病病种申报条件的，在州人

民医院、州中医医院、临夏市人民医院医保办提交申报

资料，办理特慢病门诊申报认定。申报资料包括患者在

二级以上定点医院近两年的住院病历或近半年的门诊病历，定点医院组织医疗专家认定后方可享受特慢病门诊补助待遇。领取特慢病门诊就诊卡后若发生丢失，在原申报认定机构（医院或州医保局）进行挂失补办。

二十二、有多种特殊及慢性疾病可否同时享受

身患多种特殊及慢性疾病的参保职工，可同时申报享受3个相关病种，年度内最高补助额在单一病种最高补助额标准（执行高标准）的基础上每增一个病种增加500元。

二十三、提交材料后多长时间可以享受特慢病待遇

恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、肾衰竭透析三个病种提交材料后10个工作日内就可享受待遇，其他病种提交材料之日后20工作日内享受待遇。

二十四、特慢病门诊患者如何就诊

享受特慢病人员原则上年内应选择一家定点医院就诊（需实现联网结算），同时可选择一家特慢病定点药店作为补充。患者就诊时需按申报病种诊疗计划执行基本医疗保险《三个目录》，原则上按月就诊开药。因病情需要，诊治医生评估后可单次开具不超过12周的用药量处方。对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，单次开具不超过16周的用药量处方。

二十五、使用国家谈判药品规定

国家谈判药品是指国家层面牵头进行价格谈判并纳入国家医保目录的药品。谈判药品使用实行“三定管理”即：定医疗机构、定零售药店、定责任医师。参保职工门诊使用谈判药品的，实行单独审批、单独结算。参保职工使用前需到指定定点医院填写《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》，经责任医师及医保办审核报医保局备案后方可使用。

二十六、谈判药品如何报销

门诊使用谈判药品直接按70%比例报销，患者先行垫付相关费用，每月将有效票据提交到州政府政务中心医保窗口，由医保局中心结算。参保职工住院使用谈判药品时个人先自付相关费用的20%后纳入乙类药品核算，出院时直接结算。

二十七、医保基金不予支付的情形                                  

1.非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的；

2.自杀、自残的（精神病除外）；

3.斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

4.工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

5.出国出境就医的；

6.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

7.按有关规定不予补偿的其他情形。                                 

二十八、城镇职工生育保险与职工医保合并实施是否影响生育待遇

生育保险与职工医保合并实施后，职工缴纳基本医疗保险费，生育时直接享受生育保险待遇。

二十九、城镇职工生育如何备案

参加基本医疗保险的职工及未就业家属生育，先到社区（街道办事处）或乡镇领取《生育保健服务证》，生育时持证到政务大厅办理备案手续。

三十、城镇职工生育待遇支付的范围

   职工生育的支付范围：

1、产前检查。

2、生育医疗费；

3、计划生育医疗费用；

4、生育津贴；

三十一、城镇职工生育享受的待遇标准

1、参保职工计划内生育的，因妊娠和生育时发生的费用实行定额报销，标准为：产前检查：1000元；剖腹产：三级医院5000元、二级医院4300元、一级医院3800元；顺产：三级医院3500元、二级医院2800元、一级医院2100元；多胞胎生育每多生一孩增加500元。

2、职工因实施计划生育手术（包括放置或取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育术、复通手术等）发生的医疗费用，由生育保险基金实行定额报销，具体标准为：放环400元、取环300元；绝育术1000元；复通术1500元；不满四个月流产800元；四个月及以上引产三级医院3500元、二级

医院2800元、一级医院2100元。

3、职工因生育时发生合并症（病种为17种）、实施绝育、复通手术时医疗费用不足定额标准的，按实际发票报销，超出定额标准的，按《三个目录》审核。审核结算时不设门槛费、药品费用支付不分甲乙类、《三个目录》内发生的乙类项目个人自付10%，生育过程中确需使用血液及新血蛋白制品的费用个人自付15%。在诊疗项目中新生儿产后的护理费用予以支付。职工生育合并症病种（17种）

三十二、男职工参加职工基本医疗保险，未就业家属是否能享受生育保险待遇

参保男职工配偶属于未就业人员，计划内生育时，产前检查、生育医疗费和计生费用按参保女职工标准享受同等待遇，从职工基本医疗保险基金中支付。

三十三、企业女职工如何享受生育津贴待遇

企业女职工生育按规定享受生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月工资计发。女职工生育产假天数以98天计，难产增加15天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天。女职工怀孕不满四个月流产的，以生育产假15天计。怀孕四个月及以上流产的，以生育产假42天计。

三十四、享受生育津贴有哪些其他规定

1、非财政拨款单位的女职工生育符合政策、连续缴费满一年的享受生育医疗费用和生育津贴，连续缴费不满一年的，生育津贴由用人单位支付。

2、生育津贴与国家规定的产假工资不能重复享受。

3、关破企业、失业人员、灵活就业人员生育按照职工生育政策享受生育医疗费用，不享受生育津贴。   

 三十五、医保基金不能支付的生育费用

   1、违反人口和计划生育法律、法规规定的生育医疗费用、生育津贴，产前检查等费用；

 2、应当由公共卫生服务项目或者按照规定由免费的计划生生育技术服务项目支付的费用；

3、在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用；

4、辅助生殖术（如试管婴儿）费用，新生儿疾病筛查和医疗的费用；

5、国家和省、州规定的不属于生育保险基金支付的其它费用。

城镇职工基本医疗保险异地就医篇

三十六、什么是异地就医

异地就医是指参保职工在参保地以外（本州区域外）的定点医院发生的医疗费用。

三十七、异地就医人员有哪些

异地就医覆盖的4类人群：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员（异地出差急诊人员）。

三十八、异地人员个人账户如何使用

  异地安置（工作）人员、退休异地长期居住人员经单位及个人申请，可以将个人帐户资金划转至个人社保卡金融帐户，供门诊就医、购药使用。

三十九、异地长期居住人员如何办理备案和选择医院就医

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员需向政务中心医保窗口提交《异地就医登记备案表》，按需求在经办机构系统内完成异地备案。医保信息系统为其完成异地长期居住备案。参保职工因病住院时，只需持社会保障卡在居住地具备全国异地联网直接结算的定点医院登记住院，出院时定点医院窗口直接结算报销。

四十、异地转诊人员如何办理备案和如何选择医院就医

参保职工因病情需要转上级异地定点医疗机构就诊的，转诊前需持社保卡在州政府政务中心医保窗口办理转诊备案（也可通过电话0930-6217657、微信公众号、手机APP等方式进行备案）。在办理住院手续前到就诊医院医保办确认备案信息后登记住院，出院时在全国异地联网结算平台上实行直接结算。

四十一、未办理异地就医手续是否影响住院报销

参保职工因个人原因未提交长期异地居住备案信息或未办理转诊备案，发生的住院费个人垫付后带回参保地报销的一律不予受理。

四十二、办理了备案但因特殊原因未能在定点医院完成直接结算该怎么办

因社保卡故障（遗失）、网络故障等原因无法在全国异地联网平台上结算的患者需全额垫付住院费，出院后携带：住院发票、住院病历、费用清单及未能实行直接结算的情况说明到参保地医保服务窗口办理中心结算。

四十三、异地就医人员住院报销政策

参保职工住院结算时执行就医地医保目录，参保地医保政策（起付标准1000元；基本医疗保险及大病医疗保险年度最高支付限额为300000元；基本医疗和大病医疗保险最高支付限额以下部分，政策范围内按92%、94%、96%分段报销，退休人员每段提高1%；参保人员使用甲类项目全额报销、乙类项目个人负担10%、丙类项目由患者全额自负；床位费每日最高报销30元）。

四十四、特殊及慢性疾病门诊人员异地就医是否可以直接结算

目前全国异地联网结算平台还没有实现门诊医疗费用的直接结算。异地长期居住人员及异地转诊人员可根据情况选择就医地二级以上公立定点医院就诊，发生费用由患者先行垫付，每半年与医保部门进行结算。结算时需提供的材料包括：定点医院有效门诊发票，与发票相应的电子处方或清单。

四十五、异地就医患者中心结算时该如何提交材料

州本级参保职工可委托亲属朋友将相关材料报送至州政府政务中心医保窗口，也可提前电话联系，通过邮寄方式将材料邮寄到政务中心医保窗口（政务中心服务电话：0930-6217657）。收到住院材料后，在30个工作日内完成结算，网银支付到患者社保卡储蓄账户。邮寄地址：甘肃省临夏回族自治州临夏市红园路州政府政务中心16号窗口，邮编：731100。

 城镇职工基本医疗保险基金监管篇

四十六、为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为

医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视为“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

四十七、欺诈骗保的行为有哪些

（一）定点医疗机构的骗保行为有：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）定点药店的骗保行为有：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）参保人员的骗保行为有：

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）参保单位骗保行为有：

1、参保单位未按规定变更登记或注销登记骗取医保基金的；

2、参保单位伪造、变造登记证明的；

3、涉及参保单位的其他欺诈骗保行为。

（五）医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：

1.为不属于医疗保障范围的人

员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其

他欺诈骗保行为。

四十八、对发现欺诈骗保的行为如何举报

可以通过以下3种方式举报：

1.微信，进入临夏州医保局微信公众号“投诉举报”菜单下的“打击骗保”进行举报；

2.写信，将举报信及相关书面资料邮寄至临夏州医疗保障局或各县市医保局；

3.电话，拨打下方打击欺诈骗取医保基金举报投诉电话。

临夏州医疗保障局：0930-6223597

临夏市医疗保障局：0930-6668958

临夏县医疗保障局：0930-3223086

和政县医疗保障局：0930-5521077

康乐县医疗保障局：0930-4425911

永靖县医疗保障局：0930-8832119

广河县医疗保障局：0930-5629101

东乡县医疗保障局：0930-7122388

积石山县医疗保障局：0930-7721192

四十九、举报能获得什么奖励

   举报人对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，可予奖励。

五十、医保卡是否能外借，若丢失该怎么补办

不可以。医保卡只能本人就医使用，拿别人的医保卡去就医是欺诈骗保行为，一经发现，医保部门可按相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。医保卡若丢失，持身份证到政务大厅医保窗口申请挂失补办。