关于印发《临夏州城乡居民基本医疗保险州级

统筹实施方案（试行）》的通知

各县（市）医疗保障局、财政局、税务局：

根据省医疗保障局、省财政厅、省税务局《关于印发<甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见>的通知》(甘医保发[2019]46号)精神，州医疗保障局会同州财政局、税务局拟定了《临夏州城乡居民基本医疗保险州级统筹实施方案（试行）》，经2019年7月15日州政府第95次常务会议研究审定，现予以印发，请认真遵照执行。

                         临夏州医疗保障局   临夏州财政局  国家税务总局临夏州税务局

                                                                                                                                                          2019年7月5日

临夏州城乡居民基本医疗保险州级统筹

实施方案（试行）

为进一步完善临夏州城乡居民基本医疗保险制度,增强基金共济支撑能力,更好地保障城乡居民基本医疗需求,建立健全更加公平、可持续的医疗保障体系,根据《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）、省医疗保障局省财政厅省扶贫开发办公室《关于印发<甘肃省医疗保障扶贫三年行动工作方案（2018-2020年）>的通知）》（甘医保发[2018]16号）和省医疗保障局省财政厅省税务局印发的《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》(甘医保发[2019]46号)，结合我州城乡居民基本医疗保障需求实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面落实党中央、国务院和省委、省政府重大决策部署,坚持以人民为中心的发展理念,紧紧围绕健康中国建设总体战略布局,按照“兜底线、织密网、建机制”的要求,以全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标,建立政策体系法制化、工作程序规范化、业务标准统一化、基金使用高效化的城乡居民基本医疗保险州级统筹管理体系，实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的基本目标。

二、基本原则

（一）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则。各县（市）要充分认识收支平衡是所有医疗保障工作的基础，落实州、县（市）收支平衡的主体责任，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，精心制定符合我州实际的实施方案，确保医疗保障基金安全平稳运行和医保事业可持续发展。

（二）坚持统一政策、规范管理的基本要求。通过提高统筹层次，统一州域内城乡居民基本医疗保险覆盖范围、筹资标准、待遇水平等政策，规范经办规程、定点医药机构和基金管理等制度。

（三）坚持公平普惠、综合保障的政策设计。聚焦基本医保要求，完善责任分担机制，建立公平普惠的基本医疗保险制度，健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助边界清晰的医疗保障体系，充分发挥不同医疗保障制度的功能作用，综合保障城乡居民就医需求。

（四）坚持预算管理、责任明确的管理机制。强化基金预算管理，严格执行收支预算，按照权利与义务、激励与约束、事权与财权相结合的要求，明确州、县（市）两级扩面征缴、医疗待遇支付、基金监管等责任，逐步建立健全州、县（市）两级收支责任分担机制和绩效考核机制。

三、基本内容

州级统筹是指以州行政区为统筹单位,建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、 统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。

（一）统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险覆盖除城镇职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。完善适合城乡居民特点的参保办法,促进应保尽保,避免重复参保。

（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资,实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,合理划分政府与个人的筹资责任,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

1.筹资标准。人均筹资标准根据国家政策、经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求等情况,实行动态调整。每年的州级筹资标准，执行省医保局、财政厅根据国家规定每年发布的最低筹资标准。

2.缴费方式及时间。城乡居民医保实行年缴费制，缴费后享受城乡居民医保待遇。城乡居民参保缴费原则上以家庭为单位参保缴费，大中专院校以学校为单位组织大中专学生参保缴费。参保人员按年度一次性缴纳全年医疗保险费，一人一票，登记缴费期为每年的9月1日至次年3月底，次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。当年出生的新生儿自出生之日起90天内,可随母亲享受城乡居民或职工医保待遇。在3个月内办理户籍等手续并按规定参保缴费后,从出生之日的第91天起享受当年城乡居民医保待遇。城乡最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡人员必须参加城乡居民医保医疗保险，个人缴费资助标准按有关规定执行。

(三)统一保障待遇。城乡居民基本医疗保险参保人员看病就医发生的政策范围内医疗费用,基本医疗保险基金按规定给予支付，参保人员享受同等基本医疗保险待遇。城乡居民不得重复参加和享受基本医疗保险待遇；在非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销；参保人员一经参保缴费，不予退费。

1.门诊保障

根据基金承受能力，每年度在人均筹资标准中，按照110元的标准划入门诊统筹报销资金（其中80元作为普通门诊补偿资金，30元作为门诊慢性特殊疾病补偿资金），按当年大病保险筹资标准提取大病保险资金后，剩余部分划入住院统筹报销资金。

门诊慢性特殊疾病实行定额管理, 按病种付费，一个结算年度内，累计不超过相应病种的最高支付限额。

门诊费用不设起付线,政策范围内费用的报销比例为70%，普通门诊不设门诊日诊疗报销封顶额度。建档立卡贫困人口患者门诊报销比例在全州统一报销标准基础上提高5%。

2.住院医疗费用保障

参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，起付标准以下和最高支付限额以上部分由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由基本医疗保险基金和参保人员按比例支付。

（1）单病种定额支付。实行单病种定额支付，是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照疾病临床路径，对某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。我州参照全省现行的三级医疗机构150+n种常见大病、二级医疗机构250+n种常见多发病、一级医疗机构50+n种普通常见病分级诊疗病种，按属地化管理的原则，经所在地医保部门会同卫健部门组织的专家委员会评定各定点医疗机构服务能力，与各级医疗机构签订服务病种协议，各级医疗机构签约病种数量不得少于实际收治病种数量的90%，上不封顶，并实行动态管理，逐年增加分级诊疗病种数量。费用标准参考省上的定额标准并结合我州实际确定，结余留用。报销流程依次为“基本医保、大病保险、医疗救助”。

（2）在总额控制下的复合型付费方式。其余未明确付费方式的实际收治病种可按照总额预付制、按人头支付、按比例付费、按疾病诊断相关分组支付等方式付费，具体由医保经办机构按“控制医药费用”的原则统一确定。

（3）住院起付线：所有参保人员在一级医院、二级医院、三级医院、转州外（跨省）定点医疗机构住院起付线分别为：150元、500元、800元、3000元。

（4）住院报销比例：在实行单病种付费、总额控制、复合型付费的前提下，一级医院、二级医院、三级医院、转州外（跨省）住院政策范围内费用报销比例分别为85%、75%、65%、60%。

建档立卡贫困人口患者住院报销比例在全州统一报销标准基础上提高5%。

（5）年累计住院最高限额：参保患者年内多次住院年度内累计报销金额最高为6万元；门诊慢性特殊疾病年累计最高支付按病种最高限额执行。

（6）孕产妇分娩费用报销纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，按定额给予报销。报销标准分别为：一级医院顺产900元，剖宫产1500元；二级及以上医院顺产1400元，剖宫产2500元。费用未达到定额标准的按实际费用报销。分娩时发生合并症，费用超出定额标准时，按城乡居民基本医疗保险规定予以报销。

3.就医管理

（1）支持分级诊疗，鼓励城乡居民在基层首诊，因病情确需转诊就医的由首诊定点医疗机构办理转院转诊手续。未办理转院转诊手续的,在执行州内相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上报销比例降低20个百分点。

（2）异地急诊的,出院后凭急诊急救及住院相关材料到参保地医保经办机构按规定结算费用。

（四）统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，使用全省统一的《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》等。其中，使用“甲类目录”所发生的费用，按城乡居民基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”所发生的费用，个人自付20%后，按城乡居民基本医疗保险政策范围内报销。超出政策范围内和支付标准的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。〔使用三个目录中“甲类目录”发生的费用和“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例后的费用，以及部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用即为政策范围内医疗费用〕。

设有财政专项经费支持的艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保规定给予支付，但合计报销金额不得超过患者实际医疗总费用，城乡居民医保报销金额不得超过年内最高支付限额。纳入免费治疗的项目，不纳入城乡居民医保基金报销范围。

（五）统一定点管理。州医疗保障局统一审定城乡居民基本医疗保险定点医药机构服务资质，建立完善统一的医疗保险定点医药机构管理办法。

1.定点服务协议管理。州医疗保障局重新确定辖区内定点医药机构，审定确认后，制定统一的服务协议，县（市）医保部门负责本县（市）区域内定点医药机构医疗保障日常管理服务工作。建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制，年度考核结算工作由州医疗保障局组织县（市）医保部门统一进行。

2.转诊管理。参保人员看病就医实行首诊、转诊制度，参保人员因病就医应首先到所在地基层医疗机构就诊，因病情需要，可按规定转诊就医，全州建立相应的转诊就医管理办法。

3.结算管理。全州建立统一的医疗费用结算办法和结算标准，参保人员在全州范围内定点医疗机构就医后与定点医疗机构进行即时结报，结清按照基本医疗保险政策规定应由个人负担的费用，医保基金支付费用由医保部门与定点医疗机构按月结算，年终考核。

4.总额控制管理。全面实行基本医疗保险付费总额控制，稳步推进医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（DRGs）等付费方式改革，引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。其中，住院医疗费用按单病种结算的，由医疗保险统筹基金和参保人员个人共同承担，参保人员按基本医疗保险相关政策支付个人自负部分；应由统筹基金支出部分，医保部门与定点医疗机构按协商确定的相应病种付费标准支付。

5.建立周转金制度。医保部门依据服务协议，建立定点医疗机构周转金制度。以上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准，每年初给定点医疗机构借支 2 个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。

（六）统一基金管理。全州实行基金收支统一管理，基金全部纳入州级财政专户，支出一律通过州医疗保障局支出户支出。

1.实行基金统收统支，加强基金的统一调度和使用。全州建立健全统一的基金收支预算管理制度，按照“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算,统一监管、分级负责”的管理体制,实行基金统收统支，明确州、县（市）间的基金收支管理规程，业务流程。县（市）不再保留本级医疗保险基金财政专户，各县（市）医保局设立基本支出户,加快完成州级统筹前的欠费清缴工作，并将结余的基金7月28日前全额上解州级医疗保险基金财政专户。州级主要负责基金的管理、规范、督查、指导、预警，县级履行本县（市）基金收支平衡的主体责任。

2．完善基金预决算管理，强化预算执行。全州统一编制城乡居民基本医疗保险基金预算，由州级医保经办机构编制年度基金收支预算草案,经州医保、财政部门和税务部门审核后,按规定程序报批。县（市）结合实际,提出预算建议,作为编制预算的依据之一。强化基金决算管理，确保数字真实、内容完整。建立绩效考评机制，加强对预算执行情况的跟踪和分析，不断提高基金管理水平和基金支撑能力，使基金累计结余逐步达到可支付 4-6 个月的合理水平。

3．建立工作机制，明确收支缺口责任。各县（市）政府是城乡居民医保的责任主体，要加强对城乡居民医保工作的统一领导，协调解决有关问题，负责参保费用的征缴,按照“谁缺口谁负责”的要求，确保基金收支平衡。州、县（市）医保和财政部门要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，加强城乡居民医保基金管理，严格控制医保费用不合理增长，州医保局要以县（市）为单位，设立收支明细账，严密监控资金支出情况，按季度认真开展基金收支精算分析，对支出超出序时进度的县（市）下发预警提示函。对连续两个月支出超出序时进度的县（市）重点督查抽查，责成相关县（市）限期补齐基金缺口，做出说明；对连续三个月支出超出序时进度的，启动约谈、问责程序，确保全州医保基金收支平衡。

4．建立工作目标考核机制，强化县（市）责任。各县（市）政府建立工作目标考核机制，强化县（市）责任。建立城乡居民基本医疗保险基金工作目标激励约束机制，制定县级工作考核奖惩办法，将参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等指标纳入县（市）政府目标责任制考核范围，落实基金终端支付监管责任。

5.建立城乡居民医保风险金制度。风险金按每年筹集的城乡居民医保基金收入总额的3%计提,当风险金规模累计达到当年筹资总额的10%后不再计提。风险金由州级医保经办机构统一计提,在州财政专户进行管理,主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付缺口。

6.建立基金缺口分担机制。县（市）在城乡居民医保实行统收统支前的基金累计结余按规定清算和审计后,作为该县（市）结余指标全额上解,单独记账管理。统收统支前应支而未支的医保待遇和基金收支缺口,由县（市）承担。当年基金收支缺口时,管理性缺口由县（市）承担,政策性缺口先由县（市）的结余指标弥补,不足弥补时,再由风险金按比例调剂。县（市）当年度基金收支结余的,按其结余额的70%作为该县（市）结余指标。

四、工作职责

实行州级统筹后，医保、财政、审计、税务等部门要积极协调配合，共同做好城乡居民基本医疗保险州级统筹工作。

（一）医保部门的主要职责

1.州医保部门负责建立和完善统一的基本医疗保险政策、筹资标准、待遇水平和统筹基金支付范围；统一审定辖区内基本医疗保险定点医药机构，进行考核管理；对基本医疗保险基金使用情况进行监督检查；对基本医疗保险工作责任目标进行考核；建立统一规范的经办业务流程，合理确定州、县（市）经办机构的岗位职责；负责本州医保扩面、待遇支付工作，检查县（市）基本医疗保险缴费标准执行、基金征缴情况，按政策规定支付待遇情况；制定统一的医疗费用结算办法和结算标准；管理全州基本医疗保险基金，负责编制全州基本医疗保险基金年度预算，按期编制统计报表、会计报表和年度决算报表；建立健全内部管理制度，接受有关部门的监督；负责州级医疗保障信息系统维护工作；会同州级财政部门编制审核全州基本医疗保险基金年度预算。

2.县(市)医保部门负责本县（市）城乡居民基本医疗保险扩面、参保登记、缴费标准执行、待遇支付工作；负责辖区内定点医药机构选择初审及州级审定后服务协议的签订；负责辖区内医疗保险医疗费用审核结算的日常管理服务工作；受理审核结算本县（市）城乡居民医保参保人员异地就医医疗费用；负责编制本县（市）年度预算建议、统计报表、会计报表和年度决算报表；负责本县（市）医疗保障信息系统维护工作。

（二）财政部门的主要职责

负责管理纳入财政专户的基本医疗保险基金；会同同级医保部门审核全州基本医疗保险年度预算；复核同级医保部门使用基本医疗保险基金申请并及时拨付；对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查。

（三）税务部门的主要职责

承担全州城乡居民基本医疗保险费征缴主体责任，负责征缴辖区内城乡居民基本医疗保险费；按规定及时将征缴的城乡居民基本医疗保险费纳入州级财政专户。

五、工作要求

（一）加强组织领导。城乡居民医保州级统筹是一项重大民生工程,关系城乡居民基本医疗保险制度的公平可持续发展。县（市）政府要强化组织领导,明确部门责任,精心组织实施。各级医保、财政、税务、卫健等部门要高度重视,按照职责分工,加强协调配合,采取有力措施,统筹做好城乡居民医保参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等工作,及时协调解决工作中的重大问题，增强工作的系统性、整体性、协同性，细化进度安排，确保州级统筹工作稳步推进，按时完成。

(二)提升经办能力。实行全州统一的城乡居民医保业务经办规程和管理制度。不断创新医保经办管理模式,以“最多跑一次”为服务目标,优化经办流程,全面推行医保经办“综合柜员制”管理。州医保经办机构负责对县（市）医保经办机构的业务指导,规范城乡居民医保业务经办规程,实现经办规范化、标准化和信息化。州、县（市）要采取多种方式,加强业务培训,不断提升经办人员的服务效能。

（三）强化基金监管。建立新时代医保监管长效机制,大力提升医保监管现代化治理能力。将基金管理融入医疗服务的全过程,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制,将监管范围从定点医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为,将监管方式从事后处理转向事前提示、事中监控、事后处理相结合,实现监督全覆盖,监管无盲区。坚持基金运行定期分析和监测预警制度,及时防范和化解基金运行风险,严格执行医保基金定期审计制度，各县（市）在州级统筹前进行全面审计，对审计发现的问题进行全面整改，对审计出的统筹前城乡居民医保基金缺口由县（市）政府负责解决，并明确补充资金来源，明确资金补充时限。强化和完善行政监督、协议监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系,确保基金安全运行。

（四）完善配套政策。进一步完善城乡居民基本医疗保险业务经办规程、就医管理、基金管理、定点管理、基金监管等配套管理办法，建立更加高效、更加便捷的医保服务体系。

（五）加强宣传引导。实施州级统筹,政策性强,涉及面广,州、县（市）要在政策风险评估的基础上,同步对宣传和舆论引导工作作出部署安排,加强针对性宣传,为州级统筹的平稳实施营造良好舆论氛围。

六、其他事项

1、既往医保制度与本方案不一致的，按本方案执行。

2、本方案自2019年7月10日起执行。

3、本方案由临夏州医疗保障局、州财政局、州税务局按照职责权限负责解释。