为深入贯彻落实中央纪委国家监委、省州纪委监委和州委、州政府关于整治群众身边不正之风和腐败问题的部署要求，全面推进医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实保障人民群众的“看病钱”、“救命钱”，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，具体内容公告如下：

一、征集时间

即日起至2025年12月30日。

二、征集范围

（一）严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题

1.定点医疗机构

通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保；给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保；与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保；雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等手段骗保；将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

2.定点零售药店

通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；与医药企业勾结伪造药品处方骗保；通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保；将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保；组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保；组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保；诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保；通过非法渠道采购“回流药”二次销售；诱导或协助他人冒名购药、超量购药；未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

3.职业骗保人

“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保；药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保；组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等；组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保；协助非参保人骗取医保待遇资格；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题。

1.医保行政部门

履行行政监管责任不到位，对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题；在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容；

对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。

2.医保经办机构

在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇；在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难；在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围；履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核审查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题；在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严；对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理；医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题；无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

3.定点医药机构

履行定点医药机构自我管理主体责任不到位，医保基金使用相关内部管理制度不健全，自查自纠不认真，造成严重违法违规使用医保基金甚至欺诈骗保问题；对飞行检查等发现的问题不认真及时整改，甚至屡查屡犯问题；通过集体串供、篡改病历、销毁凭证、删除数据等对抗检查问题；不按照医疗行为规范，违规诊疗、过度诊疗，危害群众健康权益问题。

4.相关行业主管部门

履行行业部门主管责任不到位，对涉及医保基金使用的本部门职责范围内的违法违规问题，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题；违规降低医药机构审批准入标准，审批设立不符合法定要求的医药机构，造成医保基金安全运行风险；对移交的涉及医保基金违法违规使用的问题线索不核查、不处理。

5.地方政府

履行地方政府属地监管责任不到位，导致本地医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果；挤占挪用医保基金、财政供养单位医保费缴纳不到位，造成医保基金出现重大支付风险。

（三）配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题

党员干部、公职人员在参保缴费工作中，贪占群众缴费款、违规超标准收取费用问题；贪污挪用医保基金问题；内外勾结，通过伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料参与或协助欺诈骗保；利用医药机构审批、定点医药机构资格准入以及其他业务管理职权，以权谋私、收受贿赂；利用医保基金结算清算、资金拨付等职权，以拨付金额或办理时限为要挟，谋取私利、收受贿赂；在药品耗材挂网、医保目录落地执行过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂；在医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂，漠视群众利益，长期对药品耗材有中选品牌不采、采非中选品牌，且涉及“带金销售”情形；在行政检查、行政执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂；收受医药生产经营销售企业“回扣”问题；利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以牟取利益；接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。

三、举报方式

临夏州医疗保障局：0930-6223597

临夏市医疗保障局：0930-6668958

临夏县医疗保障局：0930-3222086

积石山县医疗保障局：0930-7721192

永靖县医疗保障局：0930-8832119

和政县医疗保障局：0930-5521077

康乐县医疗保障局：0930-4425911

广河县医疗保障局：0930-5936860

东乡县医疗保障局：0930-7122388

邮箱：1610427496@qq.com

地址：甘肃省临夏市红园广场（人社大厦）6楼607办公室

四、不予受理范围

（一）反映内容不属于医保基金监督管理范围的；

（二）没有明确的反映对象或者诉求的；

（三）正在或者已经履行行政复议、行政诉讼、信访等程序的；

（四）反映问题已经医保部门依法依规查处的。

（五）其他不属于受理范围的。

五、监督反映须知

（一）反映人应当遵守国家法律法规，反映问题要客观真实，不得捏造、歪曲事实；

（二）对存在捏造事实、诬告陷害等行为的，视情节轻重，将依规依纪依法处理。

医保基金安全关乎民生福祉与社会公平，您的每一次举报都是对医保基金安全的有力守护。欢迎社会各界、广大干部群众积极主动监督、客观真实反映问题，共同守护医保基金安全。医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密。

               临夏州医疗保障局

                                                       2025年4月22日